Anamnese Nutricional | Lilian Chiareli

1. Informações Pessoais

Nome Completo *

WhatsApp / Telefone *

E-mail *

Idade *

Profissão *

Fica mais tempo sentada ou em pé? (Se possível detalhar) *

Atividade Física (Qual?) *

Frequência (vezes na semana e tempo)

Intensidade

Leve Moderada Intensa

Bebida Alcoólica (vezes por semana)

Quantidade de Bebida

Tabagismo?

2. Diagnóstico Médico e Medicamentos

Algum diagnóstico médico?

Medicamento de uso contínuo?

Dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes tipo 1, diabetes tipo 2?

Histórico familiar de alguma patologia (doença)?

Sistema imunológico e sintomas diários (cansaço, dores, etc)

Reposição hormonal ou uso de hormônios? (Quais e Quantidade)

3. Sono, Hidratação e Sistema Gastrointestinal

Que horas dorme e acorda? *

Dorme bem?

Sim Não

Acorda muito durante a noite?

Sim Não

Acorda indisposta(o)?

Sim Não

Ingestão Hídrica (Quantidade de água) *

Urina (Clarinha ou mais amarelada?)

Trânsito Intestinal (Vai ao banheiro todos os dias?)

4. Nutrição e Hábitos

Qual é o seu objetivo? *

Qual sua maior dificuldade em relação ao seu objetivo x nutrição?

Qual a sua maior dificuldade para seguir uma alimentação saudável?

Já fez alguma dieta restritiva? Qual foi o resultado?

Tem algum desconforto gástrico? Ingere líquidos com refeições?

Tem dificuldade na organização das refeições?

Sim Não

Tem o hábito de ficar beliscando alimentos durante o dia ou madrugada?

No trabalho tem geladeira / micro-ondas?

Tem horário certo para os lanches intermediários?

Alergia ou desconforto com algum alimento?

Alimentos rejeitados (que não come e não quer no seu plano)

Alimentos preferidos

Come doce todos os dias?

Come muito fast food? (Frequência)

Faz uso de alimentos light ou diet?

Usa suplementos? Quais?

Apresentou perda ou ganho de peso rápido recentemente?

5. Recordatório Alimentar

Descreva sua rotina alimentar atual *
(É importante que escreva a verdade, sem vergonha, pois é aqui que vou conseguir te ajudar. Coloque o horário das refeições, o que come, e a quantidade do alimento.)

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Anamnese Enviada!

Muito obrigada pelas informações. Em breve você receberá o seu plano alimentar personalizado!

Questionário de Anamnese

1. Informações Pessoais

2. Diagnóstico Médico e Medicamentos

3. Sono, Hidratação e Sistema Gastrointestinal

4. Nutrição e Hábitos

5. Recordatório Alimentar

Anamnese Enviada!