Anamnese Nutricional | Lilian Chiareli

Questionário de Anamnese

Por favor, preencha as informações com o máximo de detalhes possível. É através destas respostas que irei montar o seu plano alimentar personalizado.

Atenção ao responder as perguntas, pois se faltar alguma observação pode atrapalhar no prazo de envio do plano alimentar, prorrogando a entrega do mesmo.

1. Informações Pessoais

Nome Completo *

WhatsApp / Telefone *

E-mail *

Data de Nascimento *

Idade *

Peso (kg) *

Altura (m) *

Profissão *

Fica mais tempo sentada ou em pé? (Se possível detalhar) *

Atividade Física (Qual?) *
*É necessário colocar todas as atividades físicas (musculação, qual cardio se fizer, bike, ou outra).

Frequência e Horário da Atividade Física *
*É importante escrever quais dias da prática e quais de descanso, além do horário. Ex: Se você pratica musculação 4x na semana por 1h + 20min de cardio, e pilates 2x, detalhe os dias e horários de cada um.

Intensidade do Treino *
*Descreva como se sente quando acaba o treino (cansada, extremamente cansada, leve). Acha que isso é pela intensidade do treino ou pela rotina do dia a dia?

Bebida Alcoólica (vezes por semana e QUAL bebida)

Quantidade de Bebida

Tabagismo?

2. Diagnóstico Médico e Medicamentos

Algum diagnóstico médico?

Medicamento de uso contínuo?

Dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes tipo 1, diabetes tipo 2?

Histórico familiar de alguma patologia (doença)?

Sistema imunológico e sintomas diários (cansaço, dores, etc)

Reposição hormonal ou uso de hormônios? (Quais e Quantidade)

3. Sono, Hidratação e Sistema Gastrointestinal

Que horas dorme e acorda? *

Dorme bem?

Sim Não

Acorda muito durante a noite?

Sim Não

Acorda indisposta(o)?

Sim Não

Ingestão Hídrica (Quantidade de água) *

Urina (Clarinha ou mais amarelada?)

Trânsito Intestinal (Vai ao banheiro todos os dias?)

4. Nutrição e Hábitos

Qual é o seu objetivo? *

Qual sua maior dificuldade em relação ao seu objetivo x nutrição?

Qual a sua maior dificuldade para seguir uma alimentação saudável?

Já fez alguma dieta restritiva? Qual foi o resultado?

Tem algum desconforto gástrico? Ingere líquidos com refeições?

Tem dificuldade na organização das refeições?

Sim Não

Tem o hábito de ficar beliscando alimentos durante o dia ou madrugada?
*Se sim, especificar o horário que faz isso e o que costuma comer.

No trabalho tem geladeira / micro-ondas?

Tem horário certo para lanches intermediários?
*Se tem horário fixo, escreva quais. Se não tem, confirme se pode fazer os lanches a qualquer momento do dia.

Alergia ou desconforto com algum alimento?

Alimentos rejeitados (que não come e não quer no seu plano)

Alimentos preferidos

Come doce todos os dias?

Come muito fast food? (Frequência)

Faz uso de alimentos light ou diet?

Usa suplementos? Quais?

Apresentou perda ou ganho de peso rápido recentemente?

5. Recordatório Alimentar

Descreva sua rotina alimentar atual *
(É importante que responda o recordatório com o máximo de informações para o seu plano alimentar ser montado da melhor maneira, não omitir informações, ser clara(o) e objetiva(o), é isso que vai te levar ao resultado que busca aqui comigo. Siga o exemplo abaixo mas lembre-se: quanto mais informações melhor, quanto mais detalhar melhor ainda...)

Questionário de Anamnese

1. Informações Pessoais

2. Diagnóstico Médico e Medicamentos

3. Sono, Hidratação e Sistema Gastrointestinal

4. Nutrição e Hábitos

5. Recordatório Alimentar

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